Data sedang diproses. Mohon tunggu..
Form Pendaftaran Donor Darah
Sebelum mengisi form pendaftaran, silakan baca persyaratan dan lengkapi dokumen yang dibutuhkan untuk mengisi form ini.
Apakah anda:
1. Merasa sehat pada hari ini?
2. Sedang minum antibiotik?
3. Sedang minum obat lain untuk infeksi?
Dalam waktu 48 Jam terakhir
4. Apakah anda sedang minum Aspirin atau obat yang mengandung asam asetil salisilat?
Dalam waktu 1 minggu terakhir
5. Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan?
Dalam waktu 6 minggu terakhir
6. Untuk donor wanita : apakah anda saat ini sedang hamil/menstruasi/menyusui?
Jika Ya, kehamilan ke berapa?
Dalam waktu 8 minggu terakhir
7. Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma?
8. Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya?
9. Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox (cacar air)?
Dalam waktu 16 minggu terakhir
10. Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis?
Dalam waktu 12 bulan terakhir
11. Apakah anda pernah menerima transfusi darah?
12. Apakah anda pernah mendapat transplantasi, organ, jaringan / sumsum tulang?
13. Apakah anda pernah cangkok tulang atau kulit?
14. Apakah anda pernah tertusuk jarum medis?
15. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan ODHA?
16. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan WPS?
18. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan?
19. Donor wanita : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual?
20. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis?
21. Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis?
22. Apakah anda memiliki tatto?
23. Apakah anda memiliki/ melakukan tindik telinga atau bagian tubuh lainnya?
24. Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis atau GO (kencing nanah)?
25. Apakah anda pernah ditahan di penjara untuk waktu lebih dari 72 jam?
Dalam waktu 3 tahun terakhir
26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia?
Tahun 1977 hingga sekarang
27. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks?
28. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki, walaupun sekali?
Tahun 1980 hingga 1996
29. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris?
Tahun 1980 hingga sekarang
30. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa?
31. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris?
Apakah anda pernah
32. Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS?
33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan,steroid yang tidak diresepkan dokter?
34. Menggunakan konsentrat faktor pembekuan?
35. Menderita Hepatitis?
36. Menderita Malaria?
37. Menderita kanker termasuk leukemia?
38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru?
39. Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan darah?
40. Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika?
41. Tinggal di Afrika?
